On se souvient du film Sicko de Michael Moore, un tantinet démagogue et populiste. Le début du film/documentaire met en scène un Américain moyen qui doit subir une intervention chirurgicale de deux doigts de la main. Mais comme il ne peut pas payer pour les deux doigts, il est contraint de choisir celui qu’il souhaite garder.
Michael Moore explore ensuite les systèmes de santé de différents pays et montre combien la situation aux Etats-Unis est mauvaise. La fin du film montre un groupe d’Américains qui ne peuvent se payer les traitements médicaux dont ils ont besoin et sont, sous la direction de notre Tintin Michel Moore, emmenés à Cuba où ils seront soignés comme des VIP à un coût défiant toute concurrence. Comme d’habitude Michael Moore n’y va pas avec le dos de la cuillère. Ce qui nuit à son propos et le rend peu crédible.
Le problème de la santé est extrêmement complexe, mais surtout il implique de nombreuses parties dont les intérêts sont opposés. Hillary Clinton qui s’était vu confié par son mari la mission de réformer le système de santé s’y est cassé les dents.
Un article récent du cabinet McKinsey (Why Americans pay more for healt care ?) met le doigt sur un phénomène que va devoir régler la nouvelle administration de Barack Obama : remettre à plat le système de santé américain. Avec au moins trois objectifs majeurs :
1. Réduire les dépenses tout en maintenant le niveau de qualité des soins ;
2. Offrir une couverture médicale aux 45 millions d’Américain qui en sont exclus ;
3. Favoriser une hygiène de vie qui réduit des maux endémiques comme l’obésité.
650 milliards de dollars en trop
Les dépenses de santé augmentent avec la richesse des pays. Cette idée simple est vérifiée par les chiffres. L’institut de recherche du cabinet McKinsey (McKinsey Global Institute) a développé un modèle baptisé Estimated spending according to Wealth (ESAW) qu’il a appliqué sur 13 pays de l’OCDE. Le résultat est sans appel. Ce modèle établit la corrélation entre le PIB par habitant et les dépenses de santé par habitant. Cette corrélation se vérifie assez sur l’ensemble des pays, sauf les Etats-Unis. Il est ainsi montré que les Etats-Unis dépense 650 milliards de dollars en plus que ce que le modèle prévoit. Avec un PIB de 45 000 dollars par habitant, les Etats-Unis devrait dépenser 5000 dollars pour leur santé, or ils en dépensent 7000, soit une différence d’un peu de 200 dollars à multiplier par un peu de 300 millions d’Américains. D’où le surplus de 650 milliards de dollars trouvé par le MGI.
Les Etats-Unis dépense environ 16% de leur PIB pour la santé et cette proportion devrait passer à 20 % en 2016. Les deux éléments de cette augmentation sont bien connus : une population vieillissante grâce au phénomène positif d’augmentation de l’espérance de vie et une explosion du coûts des soins de santé, en raison de l’utilisation de technologies de plus en complexe.
La plus grosse part de ce surplus provient de ce que le cabinet McKinsey appelle l’outpatient care qui regroupe les traitements hospitaliers de moins d’une journée et les visites en ville, environ 436 des 650 milliards de dollars. Aujourd’hui, 65% de tous les soins prodigués sont de ce type contre seulement 43% en 1980. Ce qui est plutôt positif, tout au moins sur le point des dépenses. Mais en fait, il ne s’agit que de proportion. Et ce n’empêche pas une augmentation de la demande. L’outpatient care ne s’est pas fait le plus souvent « à la place de » mais « en plus de ».
Parmi les autres constatations, McKinsey fait remarquer que les coûts des mêmes médicaments sont environ 50 % plus chers en moyenne que dans les autres pays développés. Une des raisons – mais qui n’explique par les 50 % – pourrait être que les nouveaux médicaments sont mis sur le marché aux Etats-Unis avec un ou deux ans d’avance, le coût des médicaments ayant tendance à augmenter étant donnés les coûts de R&D croissant.
Les Etats-Unis dépense en coût d’administration et d’assurance de la santé 486 dollars par habitants et est largement en tête puisque la France vient en numéro 2 avec 248 dollars.
Du côté de la demande, la santé de la population serait plutôt moins bonne que par le passé. En particulier en raison d’une hygiène de vie qui laisse à désirer. Par ailleurs, selon le cabinet McKinsey, une certaine inconscience des patients s’est faite jour dans la mesure où la part des coûts payés directement en nettement en baisse : de 47 % en 1960, elle n’est plus que de 12%. De ce point de vue, on constaterait un phénomène comparable en France avec le système du tiers-payant. Et aussi que la santé est un droit qui ne demande aucun effort particulier.
Autre facteur important, plus des deux-tiers des dépenses sont affectés aux maladies chroniques, en grande partie liées à des comportements et des styles de vie : obésités, diabètes de type 2, cancers du fumeur…
Du côté de l’offre de soins, l’article indique que, alors dans de nombreuses industries les progrès techniques ont tendance à faire baisser les coûts, on observe l’effet inverse dans le domaine de la santé. On le voit bien dans l’exercice courant de la médecine. Les demandes d’examen complémentaires coûteux sont désormais monnaie courante alors qu’ils étaient beaucoup plus rares il y a seulement 30 ans.
La santé est un des grands chantiers que va devoir mener Barack Obama. Mais face à l’urgence de la crise, il ne sera peut-être pas une des priorités immédiates. Ce chantier est immense et très complexe, tant les intérêts en jeu sont élevés.
Quid pro quo
Dans son ouvrage “Obanomics, How Bottom-up Economic prosperity will replace trickle-down Economics”, John Talbott fait remarquer qu’une proportion importante des dépenses de santé interviennent dans la dernière année de vie et même dans les deux dernières semaines. L’assistance médicale s’étant peu à peu transformée en acharnement thérapeutique. Il évoque une solution qui n’est pas « politiquement correcte » mais qui pourrait être une des solutions.
A un âge relativement précoce, un adulte aurait le choix entre deux assurances de santé. La première correspondrait à la possibilité de recevoir les meilleurs traitements et ce jusqu’au dernier jour. La seconde correspondrait à un même système jusqu’à un âge limite de 75 ans au-delà duquel certaines traitements coûteux ne seraient plus pratiqués et remplacés par des traitements de soins palliatifs. Le coût de l’assurance de cette dernière solution serait environ la moitié de la première.
Une telle solution sur le papier peut paraître raisonnable. Mais on sent bien qu’elle est très difficile à mettre en pratique.