Au cours des quatre dernières décennies, les hôpitaux américains sont progressivement passés des mains publiques aux investisseurs privés. La part des hôpitaux détenus et exploités par un organisme gouvernemental – par opposition à une entité privée, qu’il s’agisse d’une entreprise à but lucratif ou à but non lucratif – a diminué de 42% de 1983 à 2019.
Cette tendance a eu de graves conséquences pour les patients les plus pauvres qui cherchent des soins dans ces hôpitaux. Lorsque des entreprises privées prennent le contrôle des hôpitaux publics, les patients à faible revenu sur Medicaid perdent l’accès aux soins de santé, selon une nouvelle étude sur cette tendance de longue date mais sous-analysée dans les soins de santé américains.
Le secteur hospitalier représente un budget annuel de 1 000 milliards de dollars et emploie plus de 6,5 millions de personnes, de taille comparable à l’ensemble du secteur de la construction. Il emploie plus d’employés du gouvernement aux États-Unis que tout autre secteur à l’exception de l’éducation. Les hôpitaux publics ont contribué à plus de 20 % de la capacité en lits et de l’emploi en 2019 même si leur présence n’a cessé de diminuer au cours des dernières décennies. Le nombre des hôpitaux publics a diminué de deux manières : la conversion au contrôle de gestion privé. La privatisation est le mécanisme dominant : il y a plus de 6 privatisations pour chaque fermeture de l’hôpital sur la période étudiée.
On remarque deux tendances dans la propriété des hôpitaux. Premièrement, la dépendance des États varie énormément sur les hôpitaux publ cs. La Pennsylvanie n’a que 4% des lits dans ces hôpitaux, tandis que 44% des hôpitaux de l’Alabama sont publics (détenus par des entités nationales ou locales).
Cette variation est encore plus grande si l’on considère les petits États (Le Wyoming et le Vermont ont respectivement 71% et 2%).
Deuxièmement, la part des hôpitaux publics n’est pas nécessairement corrélé aux préférences des États sur le poids du gouvernement ou à la division rurale-urbaine. Par exemple, le Texas et l’Alabama ont des parts d’hôpitaux publics plus élevées que l’Illinois et la Pennsylvanie. Sur les 10 États avec les plus grandes parts publiques de la capacité hospitalière, un seul (Washington) était plus libéral que la moyenne en 2018, et trois étaient parmi les plus conservateurs (Alabama, Mississippi et Louisiane). Les actions de la prestation publique de soins hospitaliers ne suivent pas non plus la part rurale de la population de l’État. Le New Hampshire, le Maine, le Dakota du Sud, le Dakota du Nord et le Vermont sont tous parmi les États les plus ruraux des États-Unis et ont les parts les plus faibles de la capacité des hôpitaux publics.
Un nouveau document de travail du National Bureau of Economic Research rédigé par des universitaires de Stanford, de l’État du Michigan et de Penn a examiné les conséquences des 258 privatisations d’hôpitaux de 2000 à 2018 qu’ils ont pu identifier à l’aide de données nationales. (Comme il y avait un peu plus de 1 000 hôpitaux publics en 1999, cela signifierait qu’un quart de tous les hôpitaux publics américains ont été privatisés au cours de la période étudiée).
L’étude révèle qu’après qu’une entreprise privée a repris un hôpital précédemment contrôlé par le gouvernement, l’hôpital devient plus rentable. En tant qu’hôpital public, ces établissements ont perdu environ 335 dollars en moyenne pour chaque patient. En tant qu’hôpital privé, ils gagnaient environ 740 dollars par patient.
Dans un monde idéal, les hôpitaux pourraient fonctionner plus efficacement, et donc de manière plus rentable, sans sacrifier l’accès aux soins de santé. L’étude constate que les hôpitaux réduisent les dépenses en personnel administratif et de soutien plutôt qu’en personnes les plus directement impliquées dans les soins aux patients les plaçant ainsi dans une meilleure situation financière. Il n’y a pas eu de réduction significative du personnel infirmier, par exemple, après le transfert de contrôle.
Cependant, l’autre façon dont ces hôpitaux ont augmenté leur rentabilité est plus inquiétante. Les hôpitaux repris par des entreprises privées ont connu une diminution de 8,4% du volume global de patients, en partie en raison de la réduction de la capacité des hôpitaux dans le but probable d’améliorer l’efficacité.
Les admissions à Medicare[1] n’ont chuté que de 5%, un changement statistiquement insignifiant, selon les chercheurs. Mais les admissions à Medicaid[2] ont chuté de 15%, tout comme la baisse des « autres » admissions (qui comprennent les assurances non assurées et privées, les premières représentant un autre secteur d’activité non rentable pour les hôpitaux). Bien que les patients de Medicaid représentaient 20% du volume de patients dans ces hôpitaux, ils représentaient 30% de la baisse des admissions après la privatisation.
« Ces modèles sont cohérents avec les propriétaires privés qui veulent réduire la part de Medicaid et d’autres patients dans leur hôpital afin d’augmenter le revenu moyen par patient », écrivent les auteurs de l’article.
En théorie, moins de patients Medicaid pourrait simplement signifier qu’il y a moins d’hospitalisations inutiles. Mais les chercheurs ont testé cette idée en examinant ce qui est arrivé au volume de patients dans toute une zone lorsqu’un hôpital a été privatisé. Ils ont constaté que les patients avec Medicare ou une assurance privée étaient absorbés par les hôpitaux voisins – mais les admissions Medicaid ont chuté dans toute la région.
En d’autres termes, lorsque les hôpitaux nouvellement privatisés ont diminué les admissions, les patients bénéficiant d’une assurance maladie plus lucrative ont été pris en charge par d’autres établissements, ce qui suggère qu’ils avaient encore des besoins cliniques que le marché a ensuite augmentés pour satisfaire. Mais les patients de Medicaid, dont l’assurance n’est pas aussi généreuse, ont tout simplement perdu l’accès aux soins de santé.
Les conséquences de la privatisation des hôpitaux pour les patients de Medicaid ont gagné en importance compte tenu des récentes expansions de l’éligibilité à Medicaid. Medicaid est maintenant devenu le plus grand assureur santé aux États-Unis, couvrant plus de 90 millions d’Américains (y compris le programme CHIP connexe qui couvre les enfants). Cette augmentation des inscriptions n’a pas été compensée par une augmentation proportionnelle des admissions à l’hôpital par les patients de Medicaid. Leurs résultats peuvent aider à expliquer pourquoi.
Donner aux gens une couverture Medicaid est la première étape pour s’assurer que les Américains vulnérables obtiennent les soins de santé dont ils ont besoin – mais ce n’est que la première étape. Ils ont besoin de trouver des médecins et des hôpitaux qui accepteront leur assurance et les traiteront. C’est une lutte de longue date en raison des faibles taux de remboursement du programme, qui sont considérablement inférieurs à ceux de l’assurance-maladie ou de l’assurance privée.
Cette évolution est donc néfaste aux Américains les plus démunis et consacre un mouvement vers un système de santé à deux, voire plusieurs vitesses.
[1] Medicare est le système d’assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères1. Le nom provient d’une contraction des mots anglais medical (« médical ») et care (« prise en charge », « soin »). La première loi qui mit en place le système Medicare a été votée le 30 juillet 1965 lors de la présidence de Lyndon Johnson sous la forme d’amendement à la législation de la sécurité sociale, dans le cadre de son projet de « guerre contre la pauvreté ». Lors du vote de la loi, le président Johnson fit de l’ancien président Harry S. Truman le premier bénéficiaire du programme, lui délivrant la première carte Medicare (Source : Wikipedia)
[2] Medicaid est un programme qui a pour but de fournir une assurance maladie aux individus et aux familles à faible revenu et ressource. En 2017, 74 millions de personnes à faible revenus ou handicapées en bénéficiaient ce qui correspond à 23% de la population américaine. Il est géré par les États qui le subventionnent conjointement avec le gouvernement fédéral. Parmi les types de personnes qui sont susceptibles de bénéficier de ce programme, on retrouve : les parents à faible revenu, les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées. Medicaid est la plus importante aide financière en matière de services médicaux ou liés à la santé pour les personnes à revenu limité. (Source : Wikipedia)